ࡱ> EHD[t+bjbj4.ΐΐY 8$@,!0lllll[[[!!!!!!!$"%\B!9[[[[[B!ll{!kkk[^ll!k[!kkV@lp H'P !!0!\x%%%4[[k[[[[[B!B!A*[[[![[[[%[[[[[[[[[ :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Przebudowa drg na terenie Gminy NagBowice w ramach usuwania skutkw klsk |ywioBowych - znak sprawy ZP.271.11.2017 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wyk.LN6 8 : < x   Z \ ukaP hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJphhi hP c5aJhuNehuNe5B*aJphhX%5B*aJphhi 5B*aJph hi 5aJhi hi 5aJhP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb R T x 4 $d$Ifa$gd?$d$Ifa$gdB d$Ifgd?$a$gdi $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  v x F R Ӿwk\PAhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphhRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt? d$IfgdRz$d$Ifa$gdY b(*68Z"##t'v')V+X+Z+϶veveSA9jhf;U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h&L,aJ h]aJ hRzh!hRzh!B*CJaJph b50000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?b&(*8#v')X+\+^+b+d+h+j+n+p+r+t+dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd]az wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     Z+^+`+d+f+j+l+r+t+#h2,hif5>*B*CJaJphjhf;Uhf;21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yt?f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g .  Z+t+  bt+ L# @0(  B S  ?Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h ZhEY Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h Zoquv::}~?{|W X Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eOf*SYY(|K i kStf;X%SLo84nX:[^ $Y$&%6&+&X(A*2,&L,F.'2 68| 9>;[l<]?F0@BgBOFEI^KK(N*OPZPpUWV&oVmvV9X`|XYYX[W_^6,_i_`Oa\bP chc dd=duNeifjGsj2kylb]mk}q]'s3uFVy8z{=|Ka|Y~ D ]Rz 3ES4SF4?e3Y!|1f9[ XIu!jC*0da`N4}w<FD mgy5ju8*X.LHiY [ @qq`qq4g XX XX"UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2G:Y'gPUU!4U U  2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER31Microsoft Office Word@- @zX@܈P@Rb1'U՜.+,0 hp   MicrosoftU   Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFGJRoot Entry FH'I@Data 1Table &WordDocument 4.SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<MsoDataStorePH'p H'35FK==2PH'p H'Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> EHD[t+bjbj4.ΐΐY 8$@,!0lllll[[[!!!!!!!$"%\B!9[[[[[B!ll{!kkk[^ll!k[!kkV@lp H'P !!0!\x%%%4[[k[[[[[B!B!A*[[[![[[[%[[[[[[[[[ :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Przebudowa drg na terenie Gminy NagBowice w ramach usuwania skutkw klsk |ywioBowych - znak sprawy ZP.271.11.2017 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wyk.LN6 8 : < x   Z \ ukaP hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJphhi hP c5aJhuNehuNe5B*aJphhX%5B*aJphhi 5B*aJph hi 5aJhi hi 5aJhP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb R T x 4 $d$Ifa$gd?$d$Ifa$gdB d$Ifgd?$a$gdi $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  v x F R Ӿwk\PAhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphhRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt? d$IfgdRz$d$Ifa$gdY b(*68Z"##t'v')V+X+Z+϶veveSA9jhf;U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h&L,aJ h]aJ hRzh!hRzh!B*CJaJph b50000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?b&(*8#v')X+\+^+b+d+h+j+n+p+r+t+dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd]az wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     Z+^+`+d+f+j+l+r+t+#h2,hif5>*B*CJaJphjhf;Uhf;21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yt?f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] g .  Z+t+  bt+ L# @0(  B S  ?Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h ZhEY Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h Zoquv::}~?{|W X Y Y [ [ \ \ ^ _ a b d e h lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eOf*SYY(|K i kStf;X%SLo84nX:[^ $Y$&%6&+&X(A*2,&L,F.'2 68| 9>;[l<]?F0@BgBOFEI^KK(N*OPZPpUWV&oVmvV9X`|XYYX[W_^6,_i_`Oa\bP chc dd=duNeifjGsj2kylb]mk}q]'s3uFVy8z{=|Ka|Y~ D ]Rz 3ES4SF4?e3Y!|1f9[ XIu!jC*0da`N4}w<FD mgy5ju8*X.LHiY [ @qq`qq4g XX XX"UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2G:Y'gPUU!4U U  2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER31Microsoft Office Word@- @zX@܈P@Rb1'U՜.+,0 hp   MicrosoftU   Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFGJRoot Entry FH'I@Data 1Table &WordDocument 4.SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<MsoDataStorePH'p H'35FK==2PH'p H'Item  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q