ࡱ> DGC[4bjbj4:ΐΐ)8($L#0hh~~~mmmn#p#p#p#p#p#p#+%'\p#Emmmmmp#~~#m|~~n#mn#V@j ~yǕB Z##0#x)()(j j )(~ mmmmmmmp#p#mmm#mmmm)(mmmmmmmmm :ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) ZP.271.13.2019 OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz.U. z 2018r. poz. 1986 z pzn. zm.) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na "Przebudowa konstrukcji wizby dachowej na budynku przy ul. Jana PawBa II 24" - znak sprawy ZP.271.13.2019 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... ............. ............. N L X \ `  , . 4    8 ž}vlelXIhwah d6B*aJphhwah8B*aJph h S5aJhhh S5aJ h]p5aJhwah]'sB*aJphh]'sB*aJphh]vh]v5 hIA5 h(&5 h'5 h]'s5 hy5aJ h]'s5aJ h'5aJhwh]'s5CJaJhwhw5B*aJphhe5B*aJphh]'sCJaJ h YaJ h]'saJ.N0 2 4 x z \ ^ "&($a$gd'gd'$a$gdif$a$gd"($a$gd]'sgd]'s$a$gd x8 < > F H J T V j t x & Z ^ V"$(ʾyobobSDSbo> h'aJh!B\h!B\6B*aJphh'h'6B*aJphh'h'B*aJphh'B*aJphhwahyB*aJphhwah]'sB*aJphhwah'B*aJphhwah]'sB*CJaJphh/hIA6B*aJphhe6B*aJphhiY)6B*aJphh S6B*aJphh/h"(6B*aJphh/hA6B*aJpht~TJ~$&&&&&&&V)X)\))X*Z*z+|++++ ,V,X,....º|sjd h\aJh'5CJaJh'h eaJ h eaJ h'aJ hU aJ h SaJh'h'aJh'h'5aJh8CJaJh]h]'sCJaJh]'sCJaJ h]'saJ hTaJ hyaJUh'h'B*aJphh'B*aJphh]h'CJaJh'CJaJ#tv\@$X%&&&&'T)V)X)Z)\))|+~++++ ,d-gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT2 d-........033333333344444$a$dgd 3gdU gd'..0011N2~22333333333344 4 44444νyuylyuhh&whemHnHuhI#jhI#UhI>0jhI>0U h Yh{w5B*CJaJph h!B\h!B\5B*CJaJphh!B\5B*CJaJph h YhU 5B*CJaJph h1h]'s5B*CJaJph h1hU 5B*CJaJphh1hU 56>*CJaJ21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD BD I#0NagBwek  p# mHsHtHB/QB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ `b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>/q> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  : (((+8 .4 d-4 "$+!L# @0(  B S  ? *Ve; :? @ A B H &VZb Vd *   WYlU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO7S*SYY|K U rtSLo]p4nX:[^ I#$Y$%6&(&+&"(X(iY)9*A*e+&L,I>01m324 6 x78| 9>;[l<O?]?F0@IAgBOFEI^KK*O~OPZP`hR STWV&oVX9X`|X YYY1YX[!B\=,]W_^i_`Oawa\bP chc d=d eehQfifjGsj2kylb]m]'set3u&w{wyFVy5{z{G{=|Ka|.c|Y~\~' Drs%u #aXw]Rz` 3p}+E@S4SF /4e3Y!|1f9[\ XIuUC*0da`9N#4 xk}w<[]vFD mgwAju8:*X /.LHi@@ HH HH0@H$UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2Gw'gB^B  B !4 2qHP $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER66Microsoft Office Word@! @zX@܈P@ܶBB՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry FȕBH@1TableA(WordDocument 4:SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStore+ǕBRǕBI5OQJVA==2+ǕBRǕBItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> DGC[4bjbj4:ΐΐ)8($L#0hh~~~mmmn#p#p#p#p#p#p#+%'\p#Emmmmmp#~~#m|~~n#mn#V@j ~yǕB Z##0#x)()(j j )(~ mmmmmmmp#p#mmm#mmmm)(mmmmmmmmm :ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) ZP.271.13.2019 OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz.U. z 2018r. poz. 1986 z pzn. zm.) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na "Przebudowa konstrukcji wizby dachowej na budynku przy ul. Jana PawBa II 24" - znak sprawy ZP.271.13.2019 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... ............. ............. N L X \ `  , . 4    8 ž}vlelXIhwah d6B*aJphhwah8B*aJph h S5aJhhh S5aJ h]p5aJhwah]'sB*aJphh]'sB*aJphh]vh]v5 hIA5 h(&5 h'5 h]'s5 hy5aJ h]'s5aJ h'5aJhwh]'s5CJaJhwhw5B*aJphhe5B*aJphh]'sCJaJ h YaJ h]'saJ.N0 2 4 x z \ ^ "&($a$gd'gd'$a$gdif$a$gd"($a$gd]'sgd]'s$a$gd x8 < > F H J T V j t x & Z ^ V"$(ʾyobobSDSbo> h'aJh!B\h!B\6B*aJphh'h'6B*aJphh'h'B*aJphh'B*aJphhwahyB*aJphhwah]'sB*aJphhwah'B*aJphhwah]'sB*CJaJphh/hIA6B*aJphhe6B*aJphhiY)6B*aJphh S6B*aJphh/h"(6B*aJphh/hA6B*aJpht~TJ~$&&&&&&&V)X)\))X*Z*z+|++++ ,V,X,....º|sjd h\aJh'5CJaJh'h eaJ h eaJ h'aJ hU aJ h SaJh'h'aJh'h'5aJh8CJaJh]h]'sCJaJh]'sCJaJ h]'saJ hTaJ hyaJUh'h'B*aJphh'B*aJphh]h'CJaJh'CJaJ#tv\@$X%&&&&'T)V)X)Z)\))|+~++++ ,d-gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT2 d-........033333333344444$a$dgd 3gdU gd'..0011N2~22333333333344 4 44444νyuylyuhh&whemHnHuhI#jhI#UhI>0jhI>0U h Yh{w5B*CJaJph h!B\h!B\5B*CJaJphh!B\5B*CJaJph h YhU 5B*CJaJph h1h]'s5B*CJaJph h1hU 5B*CJaJphh1hU 56>*CJaJ21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD BD I#0NagBwek  p# mHsHtHB/QB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ `b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>/q> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  : (((+8 .4 d-4 "$+!L# @0(  B S  ? *Ve; :? @ A B H &VZb Vd *   WYlU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO7S*SYY|K U rtSLo]p4nX:[^ I#$Y$%6&(&+&"(X(iY)9*A*e+&L,I>01m324 6 x78| 9>;[l<O?]?F0@IAgBOFEI^KK*O~OPZP`hR STWV&oVX9X`|X YYY1YX[!B\=,]W_^i_`Oawa\bP chc d=d eehQfifjGsj2kylb]m]'set3u&w{wyFVy5{z{G{=|Ka|.c|Y~\~' Drs%u #aXw]Rz` 3p}+E@S4SF /4e3Y!|1f9[\ XIuUC*0da`9N#4 xk}w<[]vFD mgwAju8:*X /.LHi@@ HH HH0@H$UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2Gw'gB^B  B !4 2qHP $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER66Microsoft Office Word@! @zX@܈P@ܶBB՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry FȕBH@1TableA(WordDocument 4:SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStore+ǕBRǕBI5OQJVA==2+ǕBRǕBItem PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q