ࡱ> DGCn+bjbj4,7 DDDDDXXX8,X)"0!!!!!!!Y#%~!9D!DD!FDD!!VF@ p}{uX  !!0)"xy& y&  &y&D0d!!)"y& :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na ROZBUDOW SIECI WODOCIGOWEJ NA TERENIE GMINY NAGAOWICE" Znak sprawy: ZP.271.2.2019 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz .LN6 8 : < b x   x t | wm\NhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*phhiB*OJQJ^Jph"hi5B*OJQJ^JaJphhi5B*OJQJ^Jphh{huNehP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb   r t | 4 p Z $d$Ifa$gd?$d$Ifa$gdB d$Ifgd?gdigdi $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  2 4 n p   Z \ ^ b d f h j l z | ~ ̿yj^O@hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphhRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphh?5B*CJaJphZ \ ^ ` b 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?b d f h j l n p r t v x z | ~ d$IfgdRz$d$Ifa$gdY 50000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt? hj"~##n'p')P+R+T+X+Z+^+`+d+f+l+n+Ϳ||jXPLPLPLPLXh5jh5U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h&L,aJ h]aJvz#p')R+V+X+\+^+b+d+h+j+l+n+dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd]wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yt?f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 droBr 4 Domy[lnie d*$-B* CJOJQJ_HaJmHnHph sHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] E ,  n+ Z b n+ L# @0(  B S  ?7 9 : < = ? @ B F W8F#6 7 7 9 : : < = ? @ B F W[\ssYZ5 6 7 7 9 : : < = ? @ B F lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO),C*Tar*SYY(|K 5 itX%SLo84nX:[^ $Y$&%6&+&D'X(A*2,&L,F.'2 68| 9>;[l<T8>]?F0@BgBOFEI^KKi0L*OPZPcLQpUWV&oVmvV9X`|XYYX[3H\W_^6,_i_`Oa\bP chc dd=duNeifhjGsj2kylb]mk}q]'s3uv\xFVy8z{=|Ka|Y~ D ]Rz 3$ES4SF4?e i3Y!|1f9[ XIu!jC*0da`N4}w<FD mEGgy54juX>8*X.L5Hi7 9 @4E XX XX"UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @CalibriA BCambria Math"qh'q9hGQQ!43 3  3qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUrzd Gminy NagBowice   Oh+'0  8 D P \hpxUrzd Gminy NagowiceNormalUrzd Gminy Nagowice5Microsoft Office Word@@8F9@(zh8@tQ՜.+,0 hp   Microsoft3   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry FPuH@Data 1Table&WordDocument 4,SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStorequp}{uQJKC0DWVQ==2qup}{uItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> DGCn+bjbj4,7 DDDDDXXX8,X)"0!!!!!!!Y#%~!9D!DD!FDD!!VF@ p}{uX  !!0)"xy& y&  &y&D0d!!)"y& :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na ROZBUDOW SIECI WODOCIGOWEJ NA TERENIE GMINY NAGAOWICE" Znak sprawy: ZP.271.2.2019 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz .LN6 8 : < b x   x t | wm\NhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*phhiB*OJQJ^Jph"hi5B*OJQJ^JaJphhi5B*OJQJ^Jphh{huNehP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb   r t | 4 p Z $d$Ifa$gd?$d$Ifa$gdB d$Ifgd?gdigdi $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  2 4 n p   Z \ ^ b d f h j l z | ~ ̿yj^O@hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphhRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphh?5B*CJaJphZ \ ^ ` b 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?b d f h j l n p r t v x z | ~ d$IfgdRz$d$Ifa$gdY 50000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt? hj"~##n'p')P+R+T+X+Z+^+`+d+f+l+n+Ϳ||jXPLPLPLPLXh5jh5U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h&L,aJ h]aJvz#p')R+V+X+\+^+b+d+h+j+l+n+dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd]wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yt?f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 droBr 4 Domy[lnie d*$-B* CJOJQJ_HaJmHnHph sHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] E ,  n+ Z b n+ L# @0(  B S  ?7 9 : < = ? @ B F W8F#6 7 7 9 : : < = ? @ B F W[\ssYZ5 6 7 7 9 : : < = ? @ B F lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO),C*Tar*SYY(|K 5 itX%SLo84nX:[^ $Y$&%6&+&D'X(A*2,&L,F.'2 68| 9>;[l<T8>]?F0@BgBOFEI^KKi0L*OPZPcLQpUWV&oVmvV9X`|XYYX[3H\W_^6,_i_`Oa\bP chc dd=duNeifhjGsj2kylb]mk}q]'s3uv\xFVy8z{=|Ka|Y~ D ]Rz 3$ES4SF4?e i3Y!|1f9[ XIu!jC*0da`N4}w<FD mEGgy54juX>8*X.L5Hi7 9 @4E XX XX"UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @CalibriA BCambria Math"qh'q9hGQQ!43 3  3qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUrzd Gminy NagBowice   Oh+'0  8 D P \hpxUrzd Gminy NagowiceNormalUrzd Gminy Nagowice5Microsoft Office Word@@8F9@(zh8@tQ՜.+,0 hp   Microsoft3   Tytu  !"#$%&'()*+,-./012456789:<=>?@ABEFIRoot Entry FPuH@Data 1Table&WordDocument 4,SummaryInformation(3DocumentSummaryInformation8;MsoDataStorequp}{uQJKC0DWVQ==2qup}{uItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q