ࡱ> dgcn+bjbj4.X [[[[[ooo8$,o!0  $"~%z!9[![[V!R[[  V@cf(V8 l!0!x%8^%cc%[wl!!d!%+ !:ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na " "Przebudow i remont drg na terenie gminy NagBowice " Znak sprawy: ZP.271.7.2018 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz .LN6 8 : < b x   v x qgZOhv\xh4B*phhv\xh45B*phhbm5B*phhK+VhK+V56B*phhJkhK+V5CJ\aJhK+V5CJ\aJhK+V5B*phhJkhK+V5B*phh{huNehP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb x P R v $d$Ifa$gd?$d$Ifa$gdB d$Ifgd? $da$gd4 ;];gdK+VgdK+V $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  t v D P ̾ھڰھکznbVGhRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJph 2 (kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?$d$Ifa$gd? d$IfgdRz$d$Ifa$gdY `&(46^"~##n'p')¼ȴnln[J[J hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h&L,aJ h]aJ hRzh!hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJph `50000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?`$&(6z#p')R+V+X+\+^+b+d+h+j+l+n+dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd]wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     )P+R+T+X+Z+^+`+d+f+l+n+h# jh# U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph 21h:p*0. A!"#$% $$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yt?f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+@f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHbob  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT*`!T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 droBr 4 Domy[lnie d*$-B* CJOJQJ_HaJmHnHph sHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl f .  )n+  `n+ L# @0(  B S  ?jwX Z [ ] ^ ` a c g <wYgX Z [ ] ^ ` a c g I[qrW X X Z [ [ ] ^ ` a c g lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO),Ct*SYY(|K # 5 tX%SLo84nX:[^ $Y$&%6&+&D'X(A*2,&L,F.'2l2 68| 9>;[l<T8>]?F0@BgBOFEI^KKi0L*OPZPcLQpUK+VWV&oVmvV9X`|XYYX[3H\W_^6,_i_`Oa\bP chc dd=duNeifhjGsj2kylb]mbmk}q]'s3uv\xFVy8z{=|Ka|Y~ D ]Rz 3$ES4SF4?e i3Y!|1f9[ XIu!jC*0da`N4}w<FD mEGgy54juX>8*X.LHiX Z @rrrr4f  "UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"qh'(i9hGUU!4T T  3qHP  $Pj2!xx Urzd Gminy NagBowiceLaptop-UG Naglowice   Oh+'0M  < H T `lt|Urzd Gminy NagowiceNormalLaptop-UG Naglowice6Microsoft Office Word@G@&t=9@8@`VUG4L Rt,  &   d.@Times New Roman------  2 l!cZacznik nr 5    2 l}c  2 lcdo SIWZ    2 lc   "2 ^c..  2 6c  @Times New Roman------ 2 ^c  L2 c+c(piecz, nazwa i dokadny adres wykonawcy)  2 -c    2 ^c  @Times New Roman------ 2 icWYKAZ     2 c  --- 2 p cwykonanych   2 c  %2 crobt budowlanych   2 =c  =2 F!cspeniajcych wymagania okrelone     2 *c   2 1cw   2 <c  &2 Acrozdz. V, pkt. 1,    2 c  @Times New Roman------@Times New Roman---------  2 ^ cppkt. 1.2.    2 c   2 clit a  2 c).    2 c   2 cSIWZ    [2 5cdla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego         2 `cna   2 nc --- 2 sc"  c'---@Times New Roman---------  2 ^c" ---  2 g cPrzebudow     2 c   J2 *ci remont drg na terenie gminy Nagowice "           ---  2 c  c'--- =2 ^!c  )2 cZnak sprawy: ZP.271.      2 xc7 2 c.2018---  2 c  c'  2 c   P2 2^.cNazwa Wykonawcy:      2 2c    2 G^c   S2 \^0cAdres Wykonawcy: ..     2 \c    2 q^c  yyX@Times New Roman------ 2 ^XyyLp.  2 oXyy  '8yz--- 42 zy8Nazwa, lokalizacja, rodzaj   2 zy8oraz   2 zy8z (2 zy8akres wykonywanych   :2 zy8robt (w szczeglnoci dugo   2 zy8odcinka)  2 zy8  'y8---  2 ?8yNazwa i adres   2 H 8ywykonawcy   2 Y8yrobt  2 u8y  'y--- 2 yWarto   2 yrobt  2 y  'Oy--- 2 yOTermin     2 yOrozpoczcia i   2  yOzakoczenia   #2 yOrealizacji robt  2 EyO  'yP--- 2 ^ PyOdbiorca  2 Pyrobt    2 YPy(Zamawiajcy)    2 Py  2 Py    2 cPynazwa, adres,   2 vPytelefon  2 Py  '- @ !xV-- @ !xV-- @ !!xW-- @ !xx-- @ !xy-- @ !x6-- @ !^x7-- @ !x-- @ !Ox-- @ !x-- @ !hx-- @ !xN-- @ !rxO-- @ !x-- @ !x-- @ !=yV-- @ !=yx-- @ !=y6-- @ !=y-- @ !=y-- @ !=yN-- @ !=y-yX---  2 hXy    2 hXy    2 hXy    2 hXy  '8z@Times New Roman------  2 z8    2 z8    2 z8    2 z8    2 z8    2 z8    2 (z8    2 9z8    2 Jz8    2 [z8    2 lz8    2 }z8  '8---  2 ?8    2 ?8    2 ?8    2 ?8    2 ?8    2 ?8  '---  2   'O---  2 O  'P---  2 WP  '- @ !V- - @ !!W- - @ !x- - @ !y- - @ !6- - @ !^7- - @ !- - @ !O- - @ !- - @ !h- - @ !N- - @ !rO- - @ !- - @ !V- - @ !V-- @ !V- - @ !!W- - @ !x- - @ !x- - @ !y- - @ !6- - @ !6- - @ !^7- - @ !- - @ !- - @ !O- - @ !- - @ !- - @ !h- - @ !N- - @ !N- - @ !rO- - @ !- - @ !-- @ !- ---  2 ^c    2 ^c    2 ^c   )2 ^c..  ;2 J c  "2 c..  2 c  --- )2 ^c  %2 cMiejscowo, data   2 c  2 \c  I2 )cPodpisy i piecztki osb uprawnionych do   2 c   A2 ^$c  2 dc  O2 -cskadania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy    2 c    2 ^c  @Times New Roman- - - - - -   2 ^c   2 ^cUWAGA:    2 c   )2 +^c1). Niniejszy wykaz   2 +Ucwraz z dowodami, wykonawca skada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta     2 ;^gcwykonawcy zostanie najwyej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwie publicznych.   2 ;c   2 J^c2) 52 Jhc. Do wykazu naley doczy   C2 J%cdowody okrelajce czy wymienione w w  I2 J)cykazie roboty budowlane zostay wykonane   2 Z^qcnaleycie, w szczeglnoci informacji o tym czy roboty zostay wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i      2 j^fcprawidowo ukoczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bd inne dokumenty wystawione przez podmi      2 jcot,   2 z^ocna rzecz ktrego roboty budowlane byy wykonywane, a jeeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze    Y2 ^4cwykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw    2 {c  2 c   2 cinne dokumenty   2 c   w2 ^Hc3). Jeeli wykonawca polega na zdolnociach innych podmiotw, do powys  A2 $czego wykazu naley doczy pisemne    2 ^lczobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia     d2 ^;csporzdzone zgodnie z zacznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ.    2 c   Y2 ^4cNa podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwie pu   U2 {1cblicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych @Times New Roman- - - - - - - @ !$^-  - - -  2 ^mcdowiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolnociach innych podmiotw, jeeli podmioty te zrealizuj roboty    - @ !G^-  - - -  2 ^ cbudowlane.  2 c - @ !;^-  "SystemvT&1vvh `&1- - ccbbaa՜.+,0 hp   MicrosoftT   Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abefiRoot Entry F!(VhData 1Table &WordDocument 4.SummaryInformation(4MDocumentSummaryInformation8[MsoDataStoreɝ(Vf(VJEWC0FEYA==2ɝ(Vf(VItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> dgcn+bjbj4.X [[[[[ooo8$,o!0  $"~%z!9[![[V!R[[  V@cf(V8 l!0!x%8^%cc%[wl!!d!%+ !:ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na " "Przebudow i remont drg na terenie gminy NagBowice " Znak sprawy: ZP.271.7.2018 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon    & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz .LN6 8 : < b x   v x qgZOhv\xh4B*phhv\xh45B*phhbm5B*phhK+VhK+V56B*phhJkhK+V5CJ\aJhK+V5CJ\aJhK+V5B*phhJkhK+V5B*phh{huNehP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb x P R v $d$Ifa$gd?$d$Ifa$gdB d$Ifgd? $da$gd4 ;];gdK+VgdK+V $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  t v D P ̾ھڰھکznbVGhRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJph 2 (kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?$d$Ifa$gd? d$IfgdRz$d$Ifa$gdY `&(46^"~##n'p')¼ȴnln[J[J hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJphU hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h&L,aJ h]aJ hRzh!hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJph `50000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt?`$&(6z#p')R+V+X+\+^+b+d+h+j+l+n+dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd]wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     )P+R+T+X+Z+^+`+d+f+l+n+h# jh# U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph 21h:p*0. A!"#$% $$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yt?f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+@f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHbob  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT*`!T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 droBr 4 Domy[lnie d*$-B* CJOJQJ_HaJmHnHph sHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl f .  )n+  `n+ L# @0(  B S  ?jwX Z [ ] ^ ` a c g <wYgX Z [ ] ^ ` a c g I[qrW X X Z [ [ ] ^ ` a c g lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO),Ct*SYY(|K # 5 tX%SLo84nX:[^ $Y$&%6&+&D'X(A*2,&L,F.'2l2 68| 9>;[l<T8>]?F0@BgBOFEI^KKi0L*OPZPcLQpUK+VWV&oVmvV9X`|XYYX[3H\W_^6,_i_`Oa\bP chc dd=duNeifhjGsj2kylb]mbmk}q]'s3uv\xFVy8z{=|Ka|Y~ D ]Rz 3$ES4SF4?e i3Y!|1f9[ XIu!jC*0da`N4}w<FD mEGgy54juX>8*X.LHiX Z @rrrr4f  "UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"qh'(i9hGUU!4T T  3qHP  $Pj2!xx Urzd Gminy NagBowiceLaptop-UG Naglowice   Oh+'0M  < H T `lt|Urzd Gminy NagowiceNormalLaptop-UG Naglowice6Microsoft Office Word@G@&t=9@8@`VUG4L Rt,  &   d.@Times New Roman------  2 l!cZacznik nr 5    2 l}c  2 lcdo SIWZ    2 lc   "2 ^c..  2 6c  @Times New Roman------ 2 ^c  L2 c+c(piecz, nazwa i dokadny adres wykonawcy)  2 -c    2 ^c  @Times New Roman------ 2 icWYKAZ     2 c  --- 2 p cwykonanych   2 c  %2 crobt budowlanych   2 =c  =2 F!cspeniajcych wymagania okrelone     2 *c   2 1cw   2 <c  &2 Acrozdz. V, pkt. 1,    2 c  @Times New Roman------@Times New Roman---------  2 ^ cppkt. 1.2.    2 c   2 clit a  2 c).    2 c   2 cSIWZ    [2 5cdla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego         2 `cna   2 nc --- 2 sc"  c'---@Times New Roman---------  2 ^c" ---  2 g cPrzebudow     2 c   J2 *ci remont drg na terenie gminy Nagowice "           ---  2 c  c'--- =2 ^!c  )2 cZnak sprawy: ZP.271.      2 xc7 2 c.2018---  2 c  c'  2 c   P2 2^.cNazwa Wykonawcy:      2 2c    2 G^c   S2 \^0cAdres Wykonawcy: ..     2 \c    2 q^c  yyX@Times New Roman------ 2 ^XyyLp.  2 oXyy  '8yz--- 42 zy8Nazwa, lokalizacja, rodzaj   2 zy8oraz   2 zy8z (2 zy8akres wykonywanych   :2 zy8robt (w szczeglnoci dugo   2 zy8odcinka)  2 zy8  'y8---  2 ?8yNazwa i adres   2 H 8ywykonawcy   2 Y8yrobt  2 u8y  'y--- 2 yWarto   2 yrobt  2 y  'Oy--- 2 yOTermin     2 yOrozpoczcia i   2  yOzakoczenia   #2 yOrealizacji robt  2 EyO  'yP--- 2 ^ PyOdbiorca  2 Pyrobt    2 YPy(Zamawiajcy)    2 Py  2 Py    2 cPynazwa, adres,   2 vPytelefon  2 Py  '- @ !xV-- @ !xV-- @ !!xW-- @ !xx-- @ !xy-- @ !x6-- @ !^x7-- @ !x-- @ !Ox-- @ !x-- @ !hx-- @ !xN-- @ !rxO-- @ !x-- @ !x-- @ !=yV-- @ !=yx-- @ !=y6-- @ !=y-- @ !=y-- @ !=yN-- @ !=y-yX---  2 hXy    2 hXy    2 hXy    2 hXy  '8z@Times New Roman------  2 z8    2 z8    2 z8    2 z8    2 z8    2 z8    2 (z8    2 9z8    2 Jz8    2 [z8    2 lz8    2 }z8  '8---  2 ?8    2 ?8    2 ?8    2 ?8    2 ?8    2 ?8  '---  2   'O---  2 O  'P---  2 WP  '- @ !V- - @ !!W- - @ !x- - @ !y- - @ !6- - @ !^7- - @ !- - @ !O- - @ !- - @ !h- - @ !N- - @ !rO- - @ !- - @ !V- - @ !V-- @ !V- - @ !!W- - @ !x- - @ !x- - @ !y- - @ !6- - @ !6- - @ !^7- - @ !- - @ !- - @ !O- - @ !- - @ !- - @ !h- - @ !N- - @ !N- - @ !rO- - @ !- - @ !-- @ !- ---  2 ^c    2 ^c    2 ^c   )2 ^c..  ;2 J c  "2 c..  2 c  --- )2 ^c  %2 cMiejscowo, data   2 c  2 \c  I2 )cPodpisy i piecztki osb uprawnionych do   2 c   A2 ^$c  2 dc  O2 -cskadania owiadcze woli w imieniu Wykonawcy    2 c    2 ^c  @Times New Roman- - - - - -   2 ^c   2 ^cUWAGA:    2 c   )2 +^c1). Niniejszy wykaz   2 +Ucwraz z dowodami, wykonawca skada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta     2 ;^gcwykonawcy zostanie najwyej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwie publicznych.   2 ;c   2 J^c2) 52 Jhc. Do wykazu naley doczy   C2 J%cdowody okrelajce czy wymienione w w  I2 J)cykazie roboty budowlane zostay wykonane   2 Z^qcnaleycie, w szczeglnoci informacji o tym czy roboty zostay wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i      2 j^fcprawidowo ukoczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bd inne dokumenty wystawione przez podmi      2 jcot,   2 z^ocna rzecz ktrego roboty budowlane byy wykonywane, a jeeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze    Y2 ^4cwykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw    2 {c  2 c   2 cinne dokumenty   2 c   w2 ^Hc3). Jeeli wykonawca polega na zdolnociach innych podmiotw, do powys  A2 $czego wykazu naley doczy pisemne    2 ^lczobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia     d2 ^;csporzdzone zgodnie z zacznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ.    2 c   Y2 ^4cNa podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwie pu   U2 {1cblicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych @Times New Roman- - - - - - - @ !$^-  - - -  2 ^mcdowiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolnociach innych podmiotw, jeeli podmioty te zrealizuj roboty    - @ !G^-  - - -  2 ^ cbudowlane.  2 c - @ !;^-  "SystemvT&1vvh `&1- - ccbbaa՜.+,0 hp   MicrosoftT   Tytu !"#$%&'()*+,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ\]^_`abefiRoot Entry F!(VhData 1Table &WordDocument 4.SummaryInformation(4MDocumentSummaryInformation8[MsoDataStoreɝ(Vf(VJEWC0FEYA==2ɝ(Vf(VItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q