ࡱ> GJFp/bjbj42T 83$W<!0+!-!-!-!-!-!-!"%z-!Q-!~!>>>R+!>+!>>V@0dt# !!0!/x &| & &\>-!-!P! &+ :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Wymian zBo|a |wirowo- piaskowego na oczyszczalni [ciekw w Warzynie Pierwszym - znak sprawy ZP.271.2.2018 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon     & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz.LN6 8 : < x   x wmf\Rh Oh O5aJh Oh5aJ hO+F5aJh Oh}C5aJh}C5B*aJphhh5B*aJphhh=NB*aJphh5B*aJphhO+F5B*aJphhP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb > @ d $d$Ifa$gd? d$Ifgd?$a$gd=N $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  b d 2 > ´дЦдП|pdXL=hRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJphh OhP c5aJ 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt? d$IfgdRz$d$Ifa$gdY X ,.T&'µtfXJ979U hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h]aJ hRzh*WhRzh*WB*CJaJphh*WB*CJaJphhYh*WB*aJph hRzh!hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphh!B*CJaJph 5) d$IfgdRz $$Ifa$gdYkd$$Ifl ֈ F!#$ $ t044 layt*W $IfgdRz d$IfgdRz X5000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt*WX .|'r+-T/X/Z/^/`/d/f/j/l/n/p/dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd] wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     ''p+r+-R/T/V/Z/\/`/b/f/h/n/p/̺h4jh4U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% $$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l  t055$ 555$5/ yt*W$$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5/ yt*Wf 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+@f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHbob  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT*`!T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl b 2  'p/  Xp/ L# @0(  B S  ?HQT V W Y Z \ ] _ c SpP^@T V W Y Z \ ] _ c nxy:vwR S T T V W W Y Z \ ] _ c lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO(p*SYY(|K ]ttSLo4nX:[^ $Y$&%6&+&X(A*2,&L,F.Za/'24 68| 9>;[l<]?F0@gBO+FOFEI^KK O*OPZPWV&oVmvV*W9X`|XYYX[W_^6,_i_`Oa\bP chc d=duNeifjGsj2kylb]mk}q]'s3uFVy8z{=|Ka|Y~ D %]Rz4 3=ES4SF4?e3LY!|1f9[=N XhIu!jC*0da`N4}w <FD mgy5ju8*X-}C.LHiT V @Lb pp p ppp&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"qd2GJe''g*QUU!4P P  3qHP $Pj2!xx Urzd Gminy NagBowiceLaptop-UG Naglowice   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Urzd Gminy NagowiceNormalLaptop-UG Naglowice42Microsoft Office Word@&P @zX@܈P@AktU՜.+,0 hp   MicrosoftP   Tytu  !#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHILRoot Entry F0զtKData 1Table"8&WordDocument 42SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>MsoDataStore@t0dtYCSQO4==2@t0dtItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> GJFp/bjbj42T 83$W<!0+!-!-!-!-!-!-!"%z-!Q-!~!>>>R+!>+!>>V@0dt# !!0!/x &| & &\>-!-!P! &+ :ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ wykonanych robt budowlanych speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz. V, pkt. 1, ppkt. 1.2. lit a). SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na Wymian zBo|a |wirowo- piaskowego na oczyszczalni [ciekw w Warzynie Pierwszym - znak sprawy ZP.271.2.2018 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa, lokalizacja, rodzaj oraz zakres wykonywanych robt (w szczeglno[ci dBugo[ odcinka)Nazwa i adres wykonawcy robtWarto[ robtTermin rozpoczcia i zakoDczenia realizacji robtOdbiorca robt (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon     & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz.LN6 8 : < x   x wmf\Rh Oh O5aJh Oh5aJ hO+F5aJh Oh}C5aJh}C5B*aJphhh5B*aJphhh=NB*aJphh5B*aJphhO+F5B*aJphhP ch{aJ h{aJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ h aJ huNeaJ.Nb > @ d $d$Ifa$gd? d$Ifgd?$a$gd=N $da$gduNe$a$gd gdP c$a$gd  b d 2 > ´дЦдП|pdXL=hRzh8zB*CJaJphh8zB*CJaJphh&L,B*CJaJphh{B*CJaJphh1fB*CJaJphh!B*CJaJphhoB*aJphhYh!B*aJph hRzh!h!5B*CJaJphh?5B*CJaJphhuNe5B*CJaJph hRzh!5B*CJaJphhP cB*aJphh[B*aJphh OhP c5aJ 7((($d$Ifa$gdYkd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt? d$IfgdRz$d$Ifa$gdY X ,.T&'µtfXJ979U hmvVh?5B*CJaJphh85B*CJaJphh?5B*CJaJphh&L,5B*CJaJphh]h]CJaJh]CJaJ h8aJ h]aJ hRzh*WhRzh*WB*CJaJphh*WB*CJaJphhYh*WB*aJph hRzh!hRzh!B*CJaJphhRzhoB*CJaJphhifB*CJaJphh!B*CJaJph 5) d$IfgdRz $$Ifa$gdYkd$$Ifl ֈ F!#$ $ t044 layt*W $IfgdRz d$IfgdRz X5000gdP ckd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layt*WX .|'r+-T/X/Z/^/`/d/f/j/l/n/p/dgd 3gd8gd}gd{gdP cgd] wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy wymienione w wykazie roboty budowlane zostaBy wykonane nale|ycie, w szczeglno[ci informacji o tym czy roboty zostaBy wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidBowo ukoDczone. Dowodami o ktrych mowa s referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego roboty budowlane byBy wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  inne dokumenty 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 7 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane.     ''p+r+-R/T/V/Z/\/`/b/f/h/n/p/̺h4jh4U#h2,hif5>*B*CJaJph#hmvVh}5>*B*CJaJph hmvVh}5B*CJaJph hmvVh{5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% $$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5yt?$$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l  t055$ 555$5/ yt*W$$If!vh#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5/ yt*Wf 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+@f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHbob  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT*`!T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl b 2  'p/  Xp/ L# @0(  B S  ?HQT V W Y Z \ ] _ c SpP^@T V W Y Z \ ] _ c nxy:vwR S T T V W W Y Z \ ] _ c lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO(p*SYY(|K ]ttSLo4nX:[^ $Y$&%6&+&X(A*2,&L,F.Za/'24 68| 9>;[l<]?F0@gBO+FOFEI^KK O*OPZPWV&oVmvV*W9X`|XYYX[W_^6,_i_`Oa\bP chc d=duNeifjGsj2kylb]mk}q]'s3uFVy8z{=|Ka|Y~ D %]Rz4 3=ES4SF4?e3LY!|1f9[=N XhIu!jC*0da`N4}w <FD mgy5ju8*X-}C.LHiT V @Lb pp p ppp&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"qd2GJe''g*QUU!4P P  3qHP $Pj2!xx Urzd Gminy NagBowiceLaptop-UG Naglowice   Oh+'0  4 @ L Xdlt|Urzd Gminy NagowiceNormalLaptop-UG Naglowice42Microsoft Office Word@&P @zX@܈P@AktU՜.+,0 hp   MicrosoftP   Tytu  !#$%&'()*+,-./012345789:;<=?@ABCDEHILRoot Entry F0զtKData 1Table"8&WordDocument 42SummaryInformation(6DocumentSummaryInformation8>MsoDataStore@t0dtYCSQO4==2@t0dtItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q