ࡱ> MPL[4bjbj4<ΐΐ)<<<<<PPP8,Pk$<#######$%I(\#E<#<<%$EEEd<<#E#EEV@ 0UP9* #;$0k$6 x(9( (< E##'k$( :ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) ZP.271.9.2020 OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz.U. z 2019r. poz. 1843 z pzn. zm.) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na  Dowz uczniw do/z placwek o[wiatowych w gminie NagBowice w roku szkolnym 2020/2021 - znak sprawy ZP.271.9.2020 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076, 1086.), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... ............. ............. N J V Z ^  * , 2 | ~ ( * žxndXOXh#5\aJh4hf5\aJh4hf5aJhfB*aJphhwah]'sB*aJphh]'sB*aJphh]vh]v5 hIA5 h(&5 h#5 h'5 h]'s5 hy5aJ h]'s5aJ h'5aJhwh]'s5CJaJhwhw5B*aJphh#5B*aJphh]'sCJaJ h YaJ h]'saJ.N. 0 2 h j $(* gd#$a$gd'gd'$a$gdif$a$gd"($a$gd]'sgd]'s$a$gd x* . F J L T V \ ` b v 2 f j ĵ|obXKXK<4h'h'6h'h'6B*aJphh'h'B*aJphh'B*aJphhwahyB*aJphhwah]'sB*aJphhwah'B*aJph hfh]'s5B*CJaJphhfhIA5B*aJphh#5B*aJphhfh S5B*aJphhfh"(5B*aJphhfhA5B*aJphhfh d5B*aJphhwah d6B*aJph&VX"$&*vVL$&&&&&&&V)X)\))X*Z*z+|+++ûӮɨwnhnb\ h eaJ hU aJ h SaJh'h'aJh'h'5aJh8CJaJh]h]'sCJaJh]'sCJaJ h]'saJ hTaJ hyaJUh]h'CJaJh'CJaJ h'aJh'B*aJphh'h'B*aJph h#h'h'h'6h#h#6h!B\h!B\6# vx^A$X%&&&&'T)V)X)Z)\))|+~++++ ,d-gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ++ ,V,X,.....0011N2~223333333333n]UQUQUQUQIjhI#Uht yjht yU h Yh{w5B*CJaJph h!B\h!B\5B*CJaJphh!B\5B*CJaJph h YhU 5B*CJaJph h1h]'s5B*CJaJph h1hU 5B*CJaJphh1hU 56>*CJaJ h\aJh'5CJaJh]h'CJaJh'CJaJ h'aJh'h eaJd-........033333333344444$a$dgd 3gdU gd'344 4 44444 h YhU 5B*CJaJphht yh&wh#mHnHujhI#UhI#21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD BD I#0NagBwek  p# mHsHtHB/QB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ `b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>/q> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJ^o^ #Default 7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  < (((+* +34  d-4 "$+!L# @0(  B S  ?Vd ;@ A B C I 'W[c Vc#0   XZlU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO7S*SYY|K U rt SLo]p4nX:[^ I#$Y$%6&(&+&"(X(iY)9*A*e+&L,1m324 6 x78| 9>;[l<O?]?F0@IAgBOFEI^KK*O~OPZP`hR STWV&oVX9X`|X YYY1YX[!B\=,]W_^i_`Oawa\bP chc d=d ehQfifjGsj2kylb]m]'set3u&w{wt yyFVy5{z{G{=|Ka|.c|Y~\~' Drs%u #aXw]Rz` 3p}+E@S4SF /4e3Yf!|1f9[\ XIuU#C*0da`9N#4 xk}w<[]vFD mgwAju8:*X /.LHi@0Z@ hh h h0@h$UnknownS*Ax Times New RomanTimes5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2GNCg'gBbC  C !4 2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER66Microsoft Office Word@ @zX@܈P@ 6UC՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry F0UQ@Data 1Table'(WordDocument 4<SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStore U0UI5OQJVA==2 U0UItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> MPL[4bjbj4<ΐΐ)<<<<<PPP8,Pk$<#######$%I(\#E<#<<%$EEEd<<#E#EEV@ 0UP9* #;$0k$6 x(9( (< E##'k$( :ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) ZP.271.9.2020 OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (t.j. Dz.U. z 2019r. poz. 1843 z pzn. zm.) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na  Dowz uczniw do/z placwek o[wiatowych w gminie NagBowice w roku szkolnym 2020/2021 - znak sprawy ZP.271.9.2020 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2020 r. poz. 1076, 1086.), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .......................... ............. ............. N J V Z ^  * , 2 | ~ ( * žxndXOXh#5\aJh4hf5\aJh4hf5aJhfB*aJphhwah]'sB*aJphh]'sB*aJphh]vh]v5 hIA5 h(&5 h#5 h'5 h]'s5 hy5aJ h]'s5aJ h'5aJhwh]'s5CJaJhwhw5B*aJphh#5B*aJphh]'sCJaJ h YaJ h]'saJ.N. 0 2 h j $(* gd#$a$gd'gd'$a$gdif$a$gd"($a$gd]'sgd]'s$a$gd x* . F J L T V \ ` b v 2 f j ĵ|obXKXK<4h'h'6h'h'6B*aJphh'h'B*aJphh'B*aJphhwahyB*aJphhwah]'sB*aJphhwah'B*aJph hfh]'s5B*CJaJphhfhIA5B*aJphh#5B*aJphhfh S5B*aJphhfh"(5B*aJphhfhA5B*aJphhfh d5B*aJphhwah d6B*aJph&VX"$&*vVL$&&&&&&&V)X)\))X*Z*z+|+++ûӮɨwnhnb\ h eaJ hU aJ h SaJh'h'aJh'h'5aJh8CJaJh]h]'sCJaJh]'sCJaJ h]'saJ hTaJ hyaJUh]h'CJaJh'CJaJ h'aJh'B*aJphh'h'B*aJph h#h'h'h'6h#h#6h!B\h!B\6# vx^A$X%&&&&'T)V)X)Z)\))|+~++++ ,d-gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & ...........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2017 r. poz. 229, 1089 i 1132), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ++ ,V,X,.....0011N2~223333333333n]UQUQUQUQIjhI#Uht yjht yU h Yh{w5B*CJaJph h!B\h!B\5B*CJaJphh!B\5B*CJaJph h YhU 5B*CJaJph h1h]'s5B*CJaJph h1hU 5B*CJaJphh1hU 56>*CJaJ h\aJh'5CJaJh]h'CJaJh'CJaJ h'aJh'h eaJd-........033333333344444$a$dgd 3gdU gd'344 4 44444 h YhU 5B*CJaJphht yh&wh#mHnHujhI#UhI#21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD BD I#0NagBwek  p# mHsHtHB/QB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ `b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>/q> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJ^o^ #Default 7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtHPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  < (((+* +34  d-4 "$+!L# @0(  B S  ?Vd ;@ A B C I 'W[c Vc#0   XZlU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO7S*SYY|K U rt SLo]p4nX:[^ I#$Y$%6&(&+&"(X(iY)9*A*e+&L,1m324 6 x78| 9>;[l<O?]?F0@IAgBOFEI^KK*O~OPZP`hR STWV&oVX9X`|X YYY1YX[!B\=,]W_^i_`Oawa\bP chc d=d ehQfifjGsj2kylb]m]'set3u&w{wt yyFVy5{z{G{=|Ka|.c|Y~\~' Drs%u #aXw]Rz` 3p}+E@S4SF /4e3Yf!|1f9[\ XIuU#C*0da`9N#4 xk}w<[]vFD mgwAju8:*X /.LHi@0Z@ hh h h0@h$UnknownS*Ax Times New RomanTimes5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1d2GNCg'gBbC  C !4 2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER66Microsoft Office Word@ @zX@܈P@ 6UC՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$%&()*+,-./0123456789:;=>?@ABCEFGHIJKNORRoot Entry F0UQ@Data 1Table'(WordDocument 4<SummaryInformation(<DocumentSummaryInformation8DMsoDataStore U0UI5OQJVA==2 U0UItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q