ࡱ> HJG[2bjbj44ΐΐ PPPPPddd8$<d]"0!!!!!!!$#/&\!9P!PP"vPP!!Vp@4)Sda !-"0]"x&a&44&PH\!!]"& : ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ dostaw wykonanych a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz.. VI, pkt 1 ppkt. 1.3 SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na  Sukcesywne dostawy materiaBw opaBowych dla budynkw u|yteczno[ci publicznej na terenie Gminy NagBowice na 2020r - znak sprawy ZP.271.17.2019 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Przedmiot oraz zakres wykonanych bdz wykonywanych dostawNazwa i adres wykonawcy dostawyWarto[ dostawyOkres wykonania lub wykonywania dostawOdbiorca dostaw (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon 1.    2.  & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy dostawy0NPh j ^ f zm`V`VPJ h[aJ huaJhYB*aJphh0th\B*aJphh0thuB*aJphh0th B*aJphhP ch aJhB*aJphh:hB*aJphhhB*aJph hg+:aJ haJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ hYaJ h aJ h,aJ0P J L T  ( v $d$Ifa$gdV$$d$Ifa$gdu$d$Ifa$gdY d$IfgdV$$a$gd $a$gd gdP c$a$gd f h H J L h t z | J L T   & h t вveWIeWIeIWIeIWehY5B*CJaJphhu5B*CJaJph hRzhu5B*CJaJphhuB*aJphhP cB*aJphh[B*aJphhYhP c5B*aJphhU<hwh5B*aJphhU<hy5B*aJphhU<hm 5B*aJphhY5B*aJphhYhm B*aJphhYhY5hYhm 5B*aJph 7(($d$Ifa$gdV$kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$   "ṯ⚎xrj_jQhu5B*CJaJphh]huCJaJhuCJaJ huaJ hRzhyhRzhyB*CJaJphhyB*CJaJphhYh[*B*aJphhyB*aJphhRzhuB*CJaJphh*]B*CJaJphhuB*CJaJphhuB*aJphh[*B*aJphhYhuB*aJph hRzhu  d$IfgdV$ d$Ifgdy 5&&$d$Ifa$gdV$kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layty  d$IfgdV$ "$&50000gdukd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$rtv&.022222222222dgd 3gdP cgduBV*L+Z+..000002222222222222¯meaeaeaeamhljhlU#hfhu5>*B*CJaJphhf5>*B*CJaJphhL?]5>*B*CJaJph#hmvVhu5>*B*CJaJph h4Shu5B*CJaJphUhL?]5B*CJaJphhf5B*CJaJph hfhf5B*CJaJph hmvVhu5B*CJaJph zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa mog by referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy. W przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 6 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj dostawy.     21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5ytV$$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yty$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5ytV$f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 d~3~ Tabela - Siatka17:V0OJQJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] + 4 f 2   2 L# @0(  B S  ?      " # % & ( ) , &*k    " # % & ( ) , ^eo/3$     " # % & ( ) , lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO }/ p*uSr 6tSL4n[@7 ^ $V$Y$6&+&X([*$*+*A*11 69g+:U<X<[l<j =f=\?]?F0@gBOFK%oL*O{NPPZP4SWV&oV X9X`|XYYY\7\L?] ^i_OaCb\bP chc)>dfwhj2klylb]m!p#s70u3uFVy=|Ka|r=}N}Y~ D v6 ]Rz 3h#? 4SYFm y5Sv4|U+k/3 R,!21fJc9[[uE0tu,d4C*0da`O<(D mg6*X,Sybj*].L  @    4+  *UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1FI:{Z'qq!4   2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER24Microsoft Office Word@@W6@@ Sq՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F@SKData 1Table#&WordDocument44SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> HJG[2bjbj44ΐΐ PPPPPddd8$<d]"0!!!!!!!$#/&\!9P!PP"vPP!!Vp@4)Sda !-"0]"x&a&44&PH\!!]"& : ZaBcznik nr 5 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) WYKAZ dostaw wykonanych a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych rwnie| wykonywanych, speBniajcych wymagania okre[lone w rozdz.. VI, pkt 1 ppkt. 1.3 SIWZ dla postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na  Sukcesywne dostawy materiaBw opaBowych dla budynkw u|yteczno[ci publicznej na terenie Gminy NagBowice na 2020r - znak sprawy ZP.271.17.2019 Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Przedmiot oraz zakres wykonanych bdz wykonywanych dostawNazwa i adres wykonawcy dostawyWarto[ dostawyOkres wykonania lub wykonywania dostawOdbiorca dostaw (Zamawiajcy)  nazwa, adres, telefon 1.    2.  & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy UWAGA: 1). Niniejszy wykaz wraz z dowodami, wykonawca skBada na wezwanie zamawiajcego w przypadku kiedy oferta wykonawcy zostanie najwy|ej oceniona lub na postawie art. 26 ust. 2f ustawy Prawo zamwieD publicznych. 2). Do wykazu nale|y doBczy dowody okre[lajce czy dostawy0NPh j ^ f zm`V`VPJ h[aJ huaJhYB*aJphh0th\B*aJphh0thuB*aJphh0th B*aJphhP ch aJhB*aJphh:hB*aJphhhB*aJph hg+:aJ haJh 5CJaJh h 5CJaJhb]mhb]mCJaJhP cCJaJ hP caJ hYaJ h aJ h,aJ0P J L T  ( v $d$Ifa$gdV$$d$Ifa$gdu$d$Ifa$gdY d$IfgdV$$a$gd $a$gd gdP c$a$gd f h H J L h t z | J L T   & h t вveWIeWIeIWIeIWehY5B*CJaJphhu5B*CJaJph hRzhu5B*CJaJphhuB*aJphhP cB*aJphh[B*aJphhYhP c5B*aJphhU<hwh5B*aJphhU<hy5B*aJphhU<hm 5B*aJphhY5B*aJphhYhm B*aJphhYhY5hYhm 5B*aJph 7(($d$Ifa$gdV$kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$   "ṯ⚎xrj_jQhu5B*CJaJphh]huCJaJhuCJaJ huaJ hRzhyhRzhyB*CJaJphhyB*CJaJphhYh[*B*aJphhyB*aJphhRzhuB*CJaJphh*]B*CJaJphhuB*CJaJphhuB*aJphh[*B*aJphhYhuB*aJph hRzhu  d$IfgdV$ d$Ifgdy 5&&$d$Ifa$gdV$kd$$Iflֈ F!#$ $ t044 layty  d$IfgdV$ "$&50000gdukd$$Iflֈ F!#$ $ t044 laytV$rtv&.022222222222dgd 3gdP cgduBV*L+Z+..000002222222222222¯meaeaeaeamhljhlU#hfhu5>*B*CJaJphhf5>*B*CJaJphhL?]5>*B*CJaJph#hmvVhu5>*B*CJaJph h4Shu5B*CJaJphUhL?]5B*CJaJphhf5B*CJaJph hfhf5B*CJaJph hmvVhu5B*CJaJph zostaBy wykonane lub s wykonywane nale|ycie, przy czym dowodami, o ktrych mowa mog by referencje bdz inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz ktrego dostawy byBy wykonywane, a w przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych s wykonywane, a je|eli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze Wykonawca nie jest w stanie uzyska tych dokumentw  o[wiadczenie wykonawcy. W przypadku [wiadczeD okresowych lub cigBych nadal wykonywanych referencje bdz inne dokumenty potwierdzajce ich nale|yte wykonywanie powinny by wydane nie wcze[niej ni| 3 miesice przed upBywem terminu skBadania ofert 3). Je|eli wykonawca polega na zdolno[ciach innych podmiotw, do powy|szego wykazu nale|y doBczy pisemne zobowizanie tych podmiotw do oddania do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia sporzdzone zgodnie z zaBcznikiem nr 6 do niniejszej SIWZ. Na podstawie art. 22a ust.4 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w odniesieniu do warunkw dotyczcych do[wiadczenia, wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj dostawy.     21h:p*0. A!"#$% $$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t0,55$ 555$5ytV$$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5yty$$If!vh55$ 555$5#v#v$ #v#v#v$#v:V l t055$ 555$5ytV$f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R jNormalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 d~3~ Tabela - Siatka17:V0OJQJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] + 4 f 2   2 L# @0(  B S  ?      " # % & ( ) , &*k    " # % & ( ) , ^eo/3$     " # % & ( ) , lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO }/ p*uSr 6tSL4n[@7 ^ $V$Y$6&+&X([*$*+*A*11 69g+:U<X<[l<j =f=\?]?F0@gBOFK%oL*O{NPPZP4SWV&oV X9X`|XYYY\7\L?] ^i_OaCb\bP chc)>dfwhj2klylb]m!p#s70u3uFVy=|Ka|r=}N}Y~ D v6 ]Rz 3h#? 4SYFm y5Sv4|U+k/3 R,!21fJc9[[uE0tu,d4C*0da`O<(D mg6*X,Sybj*].L  @    4+  *UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriA$BCambria Math"1FI:{Z'qq!4   2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER24Microsoft Office Word@@W6@@ Sq՜.+,0 hp   Microsoft   Tytu  !"$%&'()*+,-./012345689:;<=>@ABCDEFIRoot Entry F@SKData 1Table#&WordDocument44SummaryInformation(7DocumentSummaryInformation8?CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q