ࡱ> JMI[|3bjbj48ΐΐ)8($Lu#rhh~~~mmm"""""""$$'\"Qmmmmm"~~/#mX~~"m"VL@ ~p %b "E#0u#x''  '$ mmmmmmm""mmmu#mmmm'mmmmmmmmm :ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2018r., poz. 1986) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na SUKCESYWNE DOSTAWY MATERIAAW OPAAOWYCH- PELLETU DLA BUDYNKW U{YTECZNOZCI PUBLICZNEJ NA TERENIE GMINY NAGAOWICE NA 2019r. znak sprawy ZP.271.16.2019 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ..................................... ............. ............. ............. ............. ............. .. .. N0 < @ D F x Z j n p ϽϘsg[J hnh\5B*CJaJphhnh5PJaJhnh5PJaJhnhn5PJaJhnh\5PJaJhnh\B*aJphhnh]'sB*aJphhnh5hnh d5hnh'5hnh]'s5hnhy5aJhnh]'s5aJhnh'5aJhnh]'sCJaJhnhnaJhnh]'saJ.N X Z p t 6vz|$a$gd'gd'$a$gdifgd]=$a$gd\$a$gd]'sgd]'s$a$gdU p r t v|xzùâ{l]TI<hnhB*aJphhnh'CJaJhnh'aJhnh'6B*aJphhnhy5B*aJphhnhyB*aJphhnh]'sB*aJphhnh'B*aJphhnh,B*aJphhnh5aJhnhn5aJhnhOg5aJhnh,5aJhnh]=B*aJphhnh~xB*aJphhnh\5B*aJph|\km_X'(((((")***v+,gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'&(((")**v+<.>.@.P.(0*000f111¸¯}l}[}I}#hnh'56B*CJaJph hnh5B*CJaJph hnh]'s5B*CJaJph hnhU 5B*CJaJphhnhU 56>*CJaJhnh,aJhnhU aJhnh'aJhnh'5aJhnh'CJaJhnh8CJaJhnh]'sCJaJUhnh]'saJhnhTaJhnhyaJ Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ,:.<.>.@.P.*0(3,3.3234383:3>3@3t3v3x3z3|3$a$dgd 3gdU gd'11(3*3.3034363:3<3@3B3l3n3p3r3v3x3z3|3ʽƹh&whnmHnHuhI#jhI#UhjhU hnhU 5B*CJaJph hnh{w5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD BD I#0NagBwek  p# mHsHtHB/QB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ `b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>/q> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8 (((+p 1|3|,|3 "$+!L# @0(  B S  ?6dj k   l m   s N} U }~8lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO!K[y*SYY|K U tOgSLo4nX:[^ I#$Y$%6&+&8]&X(A*e+,&L, b0124 68| 9>;[l<]=]?F0@gBOFEI^KK*OPZPTWV&oVX9X`|X YYYX[p[W_^Fg^i_`Oa\bP chc d=difjGsj2kylb]m]'s3u&w{w~xyFVy5{z{=|Ka|Y~' Drs/ aXw]RzF& 3}+eES4SF/4e3YEp!|1f9[ XIuC*0da`?nN4\w< J*FD mgju8:*X 3.LHi@99h99L_ pp ppp0@p&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow7.@CalibriA$BCambria Math"1:lCyG'gc  c !4 2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER7Microsoft Office Word@ @zX@U@%bc՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKLORoot Entry Fp %bN@Data 1Table%'WordDocument 48SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8AMsoDataStorep %bp %bQXOECXP304==2p %bp %bItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> JMI[|3bjbj48ΐΐ)8($Lu#rhh~~~mmm"""""""$$'\"Qmmmmm"~~/#mX~~"m"VL@ ~p %b "E#0u#x''  '$ mmmmmmm""mmmu#mmmm'mmmmmmmmm :ZaBcznik nr 4 do SIWZ & & & & & & & & & & & & & .. (piecz, nazwa i dokBadny adres wykonawcy) OZWIADCZENIE w zakresie art. 24 ust. 1 pkt. 23 zgodnie z art. 24 ust. 11, ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (Dz. U. z 2018r., poz. 1986) Nazwa Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do postpowania o udzielenie zamwienia publicznego na SUKCESYWNE DOSTAWY MATERIAAW OPAAOWYCH- PELLETU DLA BUDYNKW U{YTECZNOZCI PUBLICZNEJ NA TERENIE GMINY NAGAOWICE NA 2019r. znak sprawy ZP.271.16.2019 o[wiadczam, i|: 1). nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych Art. 24. 1. Z postpowania o udzielenie zamwienia wyklucza si: 23) wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, oferty cz[ciowe lub wnioski o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, chyba |e wyka|, |e istniejce midzy nimi powizania nie prowadz do zakBcenia konkurencji w postpowaniu o udzielenie zamwienia. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy 2). zachodz w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 11 ustawy Prawo zamwieD publicznych przedkBadam nastpujce [rodki dowodowe wskazujce na brak podstaw do wykluczenia z niniejszego postpowania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & ..................................... ............. ............. ............. ............. ............. .. .. N0 < @ D F x Z j n p ϽϘsg[J hnh\5B*CJaJphhnh5PJaJhnh5PJaJhnhn5PJaJhnh\5PJaJhnh\B*aJphhnh]'sB*aJphhnh5hnh d5hnh'5hnh]'s5hnhy5aJhnh]'s5aJhnh'5aJhnh]'sCJaJhnhnaJhnh]'saJ.N X Z p t 6vz|$a$gd'gd'$a$gdifgd]=$a$gd\$a$gd]'sgd]'s$a$gdU p r t v|xzùâ{l]TI<hnhB*aJphhnh'CJaJhnh'aJhnh'6B*aJphhnhy5B*aJphhnhyB*aJphhnh]'sB*aJphhnh'B*aJphhnh,B*aJphhnh5aJhnhn5aJhnhOg5aJhnh,5aJhnh]=B*aJphhnh~xB*aJphhnh\5B*aJph|\km_X'(((((")***v+,gdU gd]'s$a$gd'$a$gdifgd'&(((")**v+<.>.@.P.(0*000f111¸¯}l}[}I}#hnh'56B*CJaJph hnh5B*CJaJph hnh]'s5B*CJaJph hnhU 5B*CJaJphhnhU 56>*CJaJhnh,aJhnhU aJhnh'aJhnh'5aJhnh'CJaJhnh8CJaJhnh]'sCJaJUhnh]'saJhnhTaJhnhyaJ Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne i zgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[, data Podpisy i piecztki osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy Uwaga: 1). Wykonawca jest zobowizany do przekazania zamawiajcemu przedmiotowej informacji, w cigu 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej Zamawiajcego informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Prawo zamwieD publicznych 2). W przypadku wykonawcw, ktrzy nale|c do tej samej grupy kapitaBowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentw (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), zBo|yli odrbne oferty, wraz ze zBo|eniem niniejszej informacji mog przedstawi dowody, |e powiazania miedzy nimi nie prowadz do zakBcenia konkurencji w przedmiotowym postepowaniu.     PAGE \* MERGEFORMAT1 ,:.<.>.@.P.*0(3,3.3234383:3>3@3t3v3x3z3|3$a$dgd 3gdU gd'11(3*3.3034363:3<3@3B3l3n3p3r3v3x3z3|3ʽƹh&whnmHnHuhI#jhI#UhjhU hnhU 5B*CJaJph hnh{w5B*CJaJph21h:p*0. A!"#$% f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmHnHsHtHR`R 'Normalnyd CJOJQJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@ \b Akapit z list ^m$f+ f  30Tekst przypisu koDcowegodCJaJmHsHtHb/b  30Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJQJaJT* !T 30OdwoBanie przypisu koDcowegoH*~3~ P cTabela - Siatka7:V0 dD BD I#0NagBwek  p# mHsHtHB/QB I#0 NagBwek ZnakCJOJQJaJ@ `b@ I#0Stopka  p# mHsHtH>/q> I#0 Stopka ZnakCJOJQJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 8 (((+p 1|3|,|3 "$+!L# @0(  B S  ?6dj k   l m   s N} U }~8lU"eO$ R[< ^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. R[lU"eO!K[y*SYY|K U tOgSLo4nX:[^ I#$Y$%6&+&8]&X(A*e+,&L, b0124 68| 9>;[l<]=]?F0@gBOFEI^KK*OPZPTWV&oVX9X`|X YYYX[p[W_^Fg^i_`Oa\bP chc d=difjGsj2kylb]m]'s3u&w{w~xyFVy5{z{=|Ka|Y~' Drs/ aXw]RzF& 3}+eES4SF/4e3YEp!|1f9[ XIuC*0da`?nN4\w< J*FD mgju8:*X 3.LHi@99h99L_ pp ppp0@p&UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialA. Arial Narrow7.@CalibriA$BCambria Math"1:lCyG'gc  c !4 2qHP  $Pj2!xxUrzd Gminy NagBowiceUSER   Oh+'0|   , 8 D P\dltUrzd Gminy Nagowice Normal.dotmUSER7Microsoft Office Word@ @zX@U@%bc՜.+,0 hp   Microsoft    Tytu  !"#$&'()*+,-./012345678:;<=>?@BCDEFGHKLORoot Entry Fp %bN@Data 1Table%'WordDocument 48SummaryInformation(9DocumentSummaryInformation8AMsoDataStorep %bp %bQXOECXP304==2p %bp %bItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q